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La Dissociation
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LA DISSOCIATION

Devant le flou dont s’entoure actuellement cette notion, il convient d’abord de rappeler que le phénomène dissociatif est un symptôme, et non un trouble en soi, qui apparaît dans des tableaux cliniques très variés, relevant de troubles psychopathologiques (hystérie, trauma…) mais également organiques (intoxications, épilepsies…).
Elle se traduit par un trouble des fonctions normalement intégrées (identité, mémoire, conscience et perception).

HISTORIQUE

L’histoire du concept de dissociation remonte aux travaux de Charcot et Bernheim sur l’hystérie et l’hypnose, puis à ceux de Janet, qui envisage la « dissociation mentale » comme un déficit d’intégration des fonctions du Moi (mémoire, perception, conscience…), et de Freud, qui, en le rapprochant de mécanismes de défense tels que le refoulement, en fait le principal mécanisme à l’œuvre dans l’hystérie.
La controverse entre Janet et Freud demeure à l’origine d’une distinction majeure dans la façon de considérer les phénomènes dissociatifs.

Pour Janet, la dissociation provient d’un défaut d’intégration du à un Moi constitutionnellement trop faible ou fragilisé par des traumatismes.
Pour Freud, ce phénomène doit être appréhendé dans un modèle dynamique du fonctionnement psychique, au cours duquel le Moi cherche à se protéger des traumatismes réels ou fantasmés, en ayant recours à des mécanismes de défense dont les phénomènes dissociatifs (états de conscience modifiés, symptômes de conversion moteurs et sensitifs) sont les conséquences apparentes.

Avec Bleuler, la notion de « dissociation » s’étend et se réduit bientôt durablement à certains symptômes schizophréniques, connus des cliniciens sous le nom de « spaltung », une désagrégation psychique qui s’exprime dans des manifestations discordantes de la pensée, des affects et du comportement.

Ce partage contribua, et contribue toujours, à alimenter les questions sur la frontière parfois floue entre symptômes hystériques, post-traumatiques et schizophréniques.

C’est avec le regain d’intérêt porté aux conséquences des traumatismes que le concept de dissociation mobilisa à nouveau l’attention, en dehors du champ de la psychose.
Les soignants travaillant auprès des vétérans des guerres modernes (depuis le Vietnam…), des survivants des génocides du XXème siècle, des enfants victimes d’abus sexuels, des personnes victimes de violences physiques et psychologiques, etc., ont insisté sur l’importance de ce phénomène et l’ont ramené sur le devant de la scène psychopathologique


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ACTUELLEMENT

Pour les cliniciens qui travaillent en lien avec les apports de la théorie psychanalytique, la dissociation occupe toujours une place importante dans la pensée théorico-clinique, et notamment dans l’abord de la névrose hystérique et du traumatisme.

Parmi les premiers psychanalystes, Ferenczi a décrit l’irruption de l’événement traumatique comme une onde de choc venant disloquer la personnalité et entraînant un clivage entre parties « morte » et « adaptée » de la personne traumatisée, clivage pouvant se multiplier jusqu’à la fragmentation complète de la personnalité. Le traumatisme constitue donc pour lui une « psychose passagère », qui remanie entièrement le rapport du sujet à la réalité.
Les travaux actuels sur le traumatisme restent très marqués par les apports de Ferenczi et de ses successeurs, (Balint, Abraham et Torok…) et accordent une place de choix à ce qui est désormais décrit comme une dissociation péritraumatique.

Pour la CIM-10, les troubles dissociatifs [de conversion] sont compris dans le chapitre consacré aux « 
Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes » :

« F44 Troubles dissociatifs [de conversion]

Les divers troubles dissociatifs (ou de conversion) ont en commun une perte partielle ou complète des fonctions normales d'intégration des souvenirs, de la conscience de l'identité ou des sensations immédiates et du contrôle des mouvements corporels. Toutes les variétés de troubles dissociatifs ont tendance à disparaître après quelques semaines ou mois, en particulier quand leur survenue est associée à un événement traumatique. L'évolution peut également se faire vers des troubles plus chroniques, en particulier des paralysies et des anesthésies, quand la survenue du trouble est liée à des problèmes ou des difficultés interpersonnelles insolubles. Dans le passé, ces troubles ont été classés comme divers types « d'hystérie de conversion ». On admet qu'ils sont psychogènes, dans la mesure où ils surviennent en relation temporelle étroite avec des événements traumatiques, des problèmes insolubles et insupportables, ou des relations interpersonnelles difficiles. Les symptômes traduisent souvent l'idée que se fait le sujet du tableau clinique d'une maladie physique. L'examen médical et les examens complémentaires ne permettent pas de mettre en évidence un trouble physique (en particulier neurologique) connu. Par ailleurs, on dispose d'arguments pour penser que la perte d'une fonction est, dans ce trouble, l'expression d'un conflit ou d'un besoin psychique. Les symptômes peuvent se développer en relation étroite avec un facteur de stress psychologique et ils surviennent souvent brusquement. Seuls les troubles impliquant soit une perturbation des fonctions physiques normalement sous le contrôle de la volonté, soit une perte des sensations sont inclus ici. Les troubles impliquant des manifestations douloureuses ou d'autres sensations physiques complexes faisant intervenir le système nerveux autonome, sont classés parmi les troubles somatoformes (
F45.0). La possibilité de survenue, à une date ultérieure, d'un trouble physique ou psychiatrique grave, doit toujours être gardée à l'esprit.

Comprend : hystérie (de conversion)
psychose hystérique
réaction de conversion
A l'exclusion de : simulateur (Z76.5) »
http://www.med.univ-rennes1.fr/noment/cim10/cim10-c5.c_p6.html

Pour le DSM-IV-TR, tandis que la réflexion sur le traumatisme se limite aux symptômes du PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder), la dissociation en elle-même se voit réduite aux « troubles dissociatifs », version tronquée de l’hystérie, amputée des « troubles somatoformes » relégués à un autre chapitre de la classification.

Les troubles dissociatifs, définis par « la survenue d’une perturbation touchant des fonctions normalement intégrées, comme la conscience, la mémoire, l’identité ou la perception de l’environnement » (soudaine ou progressive, transitoire ou chronique), sont répartis en 5 groupes :

« L'Amnésie dissociative est caractérisée par une incapacité à évoquer des souvenirs personnels importants, habituellement traumatiques ou stressants, cette incapacité ne s'expliquant pas par une simple « mauvaise mémoire ».

La Fugue dissociative est caractérisée par un départ soudain et inattendu du domicile ou du lieu de travail habituel, s'accompagnant d'une incapacité à se souvenir de son passé et d'une confusion concernant son identité personnelle ou bien l'adoption d'une nouvelle identité.

Le Trouble dissociatif de l'identité (auparavant Personnalité multiple) est caractérisé par la présence de deux ou plusieurs identités ou « états de personnalité » distincts qui prennent tour à tour le contrôle du comportement du sujet, s'accompagnant d'une incapacité à évoquer des souvenirs personnels. Cette incapacité est trop importante pour s'expliquer par une simple « mauvaise mémoire ». Ce trouble se caractérise plus par une fragmentation de l’identité que par une prolifération de personnalités distinctes.

Le Trouble de dépersonnalisation
est caractérisé par un sentiment prolongé ou récurrent de détachement de son propre fonctionnement mental ou de son propre corps, l'appréciation de la réalité demeurant intacte.

Le Trouble dissociatif non spécifié permet de coder des troubles dont la caractéristique principale est un symptôme dissociatif mais qui ne répondent aux critères d’aucun des Troubles dissociatifs spécifiques. »


Dans sa grande sagesse, le DSM spécifie que « des symptômes dissociatifs figurent parmi les critères diagnostiques de l'état de stress aigu, de l'état de stress post-traumatique et du trouble somatisation » et évoque également l’importance d’adopter une « perspective transculturelle ».

Plus récemment, notamment dans le cadre des travaux préparatoires du DSM-V, certains cliniciens envisagent de réunir troubles dissociatifs et somatoformes sous l’appellation de « troubles dissociatifs somatoformes ». Souvent accusés de réinventer l’eau tiède, les auteurs du DSM pourront toujours se targuer d’avoir réinventé l’hystérie… Deux cent quinze ans après Freud certes, mais mieux vaut tard !



Dernière édition par Traviata le Lun 4 Mai 2009 - 19:31; édité 1 fois

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DETOURS DU COTE DU CERVEAU

Plusieurs régions seraient impliquées dans les phénomènes dissociatifs : le système nerveux autonome pour la réaction au stress, le système limbique pour la modulation émotionnelle, le cortex pré-frontal pour le contrôle, les aires de la mémoire (hippocampe, amygdale)…
Pour plus d’information, voir Kelley-Puskas et al. (2005), Neurobiologie des troubles dissociatifs, ici : http://www.empty-memories.nl/science/Kelley.pdf

ÉCHELLES

Qui dit science dit mesures ! Nouveau détour donc, du côté de la clinique psychologique « armée », ces outils évaluant la dissociation en fonction de la définition du DSM.

L’échelle actuellement la plus utilisée en recherche clinique est l’« Echelle d’expériences dissociatives » (DES : Dissociative Experience Scale), validée en français. Il s’agit d’un questionnaire en auto-évaluation, à 28 items. Voir ici : http://questionspsy.leforum.eu/t2679-Dissociative-Experiences-Scale-DES.htm…
On peut également avoir recours, pour mesurer la sévérité de la dissociation, au « Questionnaire de dissociation » (DIS-Q), questionnaire en auto-évaluation à 63 items, ou au « Questionnaire de dissociation somatoforme » (SDQ-20), questionnaire en auto-évaluation à 20 items.

Pour les entretiens d’évaluation, on peut avoir recours à un entretien structuré, le « Dissociative disorders interview schedule » (DDIS) ou à un entretien semi-structuré, le « Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders » (SCID-D).

CONTROVERSES

Les controverses ayant présidé à la naissance et à l’emploi du concept de dissociation, et particulièrement les discussions entre Freud et Ferenczi relatives à la réalité du trauma subi, ont trouvé un prolongement, principalement aux Etats-Unis, dans le débat relatif aux « souvenirs induits ».
Un grand nombre de patients ayant présenté, au cours de leur thérapie, des réminiscences d’abus sexuels et ayant attaqué leurs supposés abuseurs (souvent leurs parents) devant la justice, des associations de « victimes des faux souvenirs » se sont constituées pour dénoncer d’éventuelles manipulations mentales par des « thérapeutes » malhonnêtes.

THERAPEUTIQUE

Considérant tout ce qui a été dit, il s’agit maintenant de mettre en garde toute personne contre la tendance actuelle à regrouper et isoler de prétendus « troubles dissociatifs » dans une seule catégorie nosographique qui pourrait résumer leur étiopathogénie et, pire encore, indiquer des modalités de traitement. Comment traiter de la même manière les séquelles d’un traumatisme réel ou une hystérie, sans parler de problèmes organiques ? J’invite donc chacun – et ceci n’engage que moi – à considérer les thérapeutes prétendant traiter les « troubles dissociatifs » comme des charlatans en puissance (et en particulier ceux qui tiennent à vendre des techniques baptisées « EMDR » et tout ce qui s’en approche !)…
En présence de symptômes de ce genre, il convient bien plutôt, d’écarter, d’abord et comme toujours, l’hypothèse de troubles organiques, puis d’explorer les éléments pouvant relever d’expériences traumatiques ou d’une décompensation névrotique ou psychotique. C'est-à-dire d’agir en vrais cliniciens…

BIBLIOGRAPHIE

ABRAHAM, N. et TOROK, M. (1978). L'écorce et le noyau. Paris : Flammarion, 2009.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2000). DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Paris, Masson, 2003.
BERNSTEIN, E & PUTNAM, F.W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale (DES). Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 727-735.
BLEULER, E. (1911). Dementia praecox ou Groupe des schizophrénies. EPEL/GREC, 2001.
DARVES-BORNOZ, J.M., DEGIOVANI, A. et GAILLARD, P. (1999). Validation of a french version of the dissociative experience scale in a rape victim population. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 271-275.
FERENCZI, S. (1931-1932). Réflexions sur le traumatisme. In Psychanalyse IV. Paris, Payot, 1982, 139-147.
FREUD, S. (1893-1895). Etudes sur l'hystérie. Paris : PUF.
JANET, P. (1889). L’automatisme psychologique. Paris : Félix Alcan.
JANET, P. (1911). L’état mental des hystériques. Paris : Félix Alcan.
NIJENHUIS, E.R.,SPINHOVEN, P., VAN DYCK, R. et al. (1996). The development and psychometric characteristics of the somatoform dissociation questionnaire (SDQ-20). Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 688-694.
OMS (2000). Classification Internationale des Maladies (CIM-10). Genève : Organisation Mondiale de la Santé.
STEINBERG, M. (1994). Interviewer’s guide to the structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders-revised (SCID-D-R). Washington : American Psychiatric Press.



Dernière édition par Traviata le Mar 5 Mai 2009 - 20:26; édité 1 fois

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J'ai du mal à comprendre ce que regroupe ou pas le trouble dissociatif de conversion. Enfin ça ne colle pas trop avec une situation que j'avais rencontré au boulot et que le psychologue avait résumé par "hystérie de conversion".

C'était une jeune femme que j'ai accueillie un soir, sans rien remarquer de particulier. Et le lendemain matin, elle marchait à tâton et son ami m'a expliqué qu'elle était parfois aveugle. En effet, elle n'avait pas de pupilles et l'iris de ses yeux étaient très très clair... sauf que, la veille au soir en lui parlant de face à face, ni moi ni un collègue présent n'avons remarqué ça. Alors que ce n'est pas le genre de chose qui passe inaperçue.
 

Là tu parles de "fonctions physiques normalement sous le contrôle de la volonté, soit une perte des sensations", je ne suis pas certaine que la vue fasse partie des simples sensations.
Donc je me demande, s'il ne s'agit pas d'hystérie de conversion ou d'un trouble similaire, qu'est-ce qui pourrait donner un tableau pareil ? Je n'ais jamais revu ce genre de manifestation, c'était vraiment troublant...


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Penser c'est frôler le précipice, assumer le désespoir et la solitude [L.Adler Dans les pas d'Hannah Arendt]
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Message La Dissociation 
Si si, la cécité hystérique fait partie de l'hystérie de conversion et elle est même très courante. N'importe laquelle des fonctions motrices ou sensitives peut être atteinte, mais ce qu'on observe encore le plus souvent, ce sont des paralysies, des raideurs, des fourmillements, des anesthésies et une cécité, tout ceci demandant un diagnostic différentiel attentif avec une sclérose en plaque.
Les autres atteintes sensorielles (l'ouïe, le goût...) sont plus rares.

Pour la petite histoire, Hitler a eu un épisode de cécité hystérique, pendant la première guerre mondiale, dont il a été guéri par hypnose. On voit là aussi l'imbrication avec les traumas.


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Ah, Ok ! Et c'est courant en plus, pour moi c'était spectaculaire.


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Penser c'est frôler le précipice, assumer le désespoir et la solitude [L.Adler Dans les pas d'Hannah Arendt]
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Message La Dissociation 
C'est courant mais ça reste spectaculaire ! 

Beaucoup de ces manifestations sont très spectaculaires, ça fait partie du caractère "monstratif" de l'hystérie, ces troubles sont destinés à être vus par autrui, à faire de l'effet. Tout cela est inconscient chez la personne bien sûr, comme le signale la CIM-10, c'est à différencier de la simulation.


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« Le bonheur n’est pas chose aisée. Il est difficile de le trouver en soi. Il est impossible de le trouver ailleurs. » N. de Chamfort
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Message La Dissociation 
Shocked On as l'impression d'un cas du temps de Freud c'est fou , je sais qu'il y a encore des hystéries mais c'est devenu rare non ?


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" Ne pensez-vous pas que j'aurais été beaucoup mieux traité si mes théories avaient contenu un plus grand pourcentage d'erreur et d'absurdité ?" S.Freud lettre à A.Einstein mai 1936
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Non, ça c'est l'opinion courante, qui voudrait que l'hystérie disparaisse ! Dans la clinique, c'est encore très fréquent, avec des variantes, vu que le trouble s'adapte évidemment. Il y a d'ailleurs une composante culturelle il me semble - on voit beaucoup de patients (surtout de patientes) du Maghreb avec des troubles de conversion.


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Message La Dissociation 
Comme quoi la clinique contredit les poncifs de ma fac...   


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" Ne pensez-vous pas que j'aurais été beaucoup mieux traité si mes théories avaient contenu un plus grand pourcentage d'erreur et d'absurdité ?" S.Freud lettre à A.Einstein mai 1936
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Message La Dissociation 
Des patientes "des îles" aussi, j'ai deux patientes des caraïbes françaises qui présentent des troubles conversifs "traditionnels". Sur le continent, j'ai l'impression que ces troubles prennent de plus en plus la forme de douleurs erratiques (les fameuses "fibromyalgies", etc.).

Pour la dissociation péritraumatique, il y a régulièrement d'excellentes études cliniques dans la non moins excellente "Revue du Stress et du Trauma".


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La vie n'est pas ce que l'on a vécu, mais ce dont on se souvient et comment on s'en souvient. G. Garcia Marquez
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Message La Dissociation 
Hé dites et moi j'ai une question, qui va sans doute vous faire hurler les psy, enfin j'en sais rien, mais est-il possible que la conversion hystérique passe aujourd'hui plutôt par des troubles psychiques, comme par exemple des tocs, et toute adaptation aux maladies psychiques dont l'hystérique pourrait avoir connaissance ?


Hum je pense en fait notamment au trouble de la personnalité Borderline... ?

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Message La Dissociation 
Ça oui, sans aucun doute ! Moins des aspects obsessionnels qui ne s'y prêtent pas, bien qu'ils puissent être présents comme chez tout le monde, mais il est très probable qu'une grande partie des personnes actuellement "diagnostiquées" comme personnalité borderline présente en fait des troubles hystériques. On trouve aussi beaucoup de troubles d'aspect psychotique. L'hystérique est un caméléon dans l'âme, il s'adapte à l'air du temps.
Interroger la composante narcissique est intéressant dans ces cas-là.


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Message La Dissociation 
Bien ce qui m'étonne par rapport à la personnalité borderline dans les descriptions que j'ai lu, c'est qu'en fait j'ai eu l'étrange impression que cela ressemblait énormément à l'hystérie, notamment les symptômes d'allure psychotique, enfin ils parlaient déjà d'hallucinations dans le cadre de l'hystérie à l'époque de Charcot...

et puis il y a les états limites...

et les débuts de psychose...

en réalité je ne vois pas bien en quoi ce qui est décrit comme personnalité borderline serait une pathologie de la personnalité distincte...

La composante narcissique ? Elle est différente entre hystériques et borderline ?

Dans mon bouquin de cours, ils insistent sur la dépendance narcissique à autrui pour confirmer le diagnostique de personnalité limite... et sur l'instabilité de l'image de soi, surévaluation puis dévalorisation massive avec des sentiments de honte et de rage plutôt que de culpabilité.

Mais dans l'hystérie, il y a aussi une dépendance à l'autre et dévalorisation de soi... et idéalisation de soi, et hypomanie défensive...

encore d'après mon bouquin, chez l'hystérique : angoisse de culpabilité, chez la personnalité limite angoisse d'abandon.

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Message La Dissociation 
Il y a du pulsionnel chez les hystériques, même si leur sexualité se présente souvent sous la forme d'un "allumage" de l'autre, il y a un jeu entre le désir et la défense, il y a de la chair. Tu n'es pas devant ce désert pulsionnel que l'on trouve le plus souvent chez les personnes ayant des troubles narcissiques.
Ce n'est pas la même forme de dépendance donc, celle, dite anaclitique, des pathologies narcissiques se fichant dans le fond pas mal de l'objet, qui n'est là que pour ce qu'il représente, un appui sous toutes ses formes, et qui est souvent interchangeable.
Tout ça, c'est évidemment la théorie. Dans la clinique, les deux se mêlent parfois si étroitement que tu peux passer pas mal de temps à essayer de démêler tout ça.

Si ça t'intéresse, il y a un bouquin de Catherine Chabert et al. qui évoque assez bien les méandres de la nouvelle clinique : Névroses et fonctionnements limites, chez Dunod.
http://www.amazon.fr/Névroses-fonctionnements-limites-Chabert-Brusset/dp/21…


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