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Un bilan en psychiatrie pour 2010
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Un bilan en psychiatrie pour 2010

JIM, 07/01/2011



Nouvel an oblige, The American Journal of Psychiatry sacrifie à la tradition des rétrospectives pour pratiquer l’inventaire de l’« année psychiatrique » écoulée. Bilan apprécié à l’aune des questions les plus marquantes, développées dans ce mensuel américain en 2010. Six thèmes sont retenus :


1°) Certaines avancées dans le traitement des dépressions associées à l’alcool. S’apparentant quasiment à une « association de malfaiteurs », cette comorbidité fréquente suscite deux approches thérapeutiques : certains jugent le traitement de l’alcoolisme prioritaire sur celui de la dépression, quand d’autres préconisent au contraire de s’attaquer d’abord à la dépression. Mais les travaux actuels suggèrent qu’il pourrait bien s’agir en fait d’une seule et même affection (une sorte de « dépression arrosée ») devant être traitée simultanément dans ses deux dimensions : l’addiction pour l’alcool et l’effondrement thymique.


2°) Alors que la polémique grossit en France à propos des « salles d’injections supervisées » (présentées par certains comme un « moindre mal », mais comme une « fausse bonne idée » par d’autres [1]), le cannabis fait aussi l’actualité aux États-Unis où les auteurs rappellent des statistiques inquiétantes : usage du cannabis en hausse de 10 % entre 2009 et 2010 chez les consommateurs les plus vulnérables (12 à 17 ans) et moindre proportion de jeunes estimant que le cannabis peut se révéler préjudiciable pour eux. Surtout, les études montrent les liens importants entre le cannabis et la schizophrénie : deux tiers des schizophrènes ont consommé du cannabis avant leur première hospitalisation ; corrélation de l’usage du cannabis avec une entrée plus précoce dans la psychose et une plus grande sévérité des symptômes ; et réciproquement, les sujets avec la symptomatologie psychotique la plus grave tendent à faire un plus grand usage du cannabis. Conclusion évidente : en matière de schizophrénie, seules « les politiques visant à réduire la consommation de cannabis dès l’adolescence pourraient modifier la donne. »


3°) Autre tendance préoccupante aux États-Unis : la part croissante des traitements « exclusivement médicamenteux » en psychiatrie, avec une régression concomitante des psychothérapies. Outre Atlantique, alors que le nombre de sujets concernés par une « intervention quelconque » des services de santé mentale a augmenté de 44 % en dix ans (1998-2007), le recours aux psychothérapies s’est effondré de 35 %, tandis que les prescriptions pharmaceutiques se sont envolées de 98 %, avec notamment un accroissement de 30 %  de la proportion des patients traités exclusivement par des médicaments. En regard, les dépenses de santé liées aux psychothérapies ont baissé de 23 %, et le nombre moyen de séances par thérapie a reculé de 18 %. Pour l’auteur, ces chiffres constituent des éléments « radicalement disparates » résumant l’évolution actuelle, mais la question « la plus critique » demeure sans réponse : en matière de santé mentale, « le rapport bénéfice /coût des dépenses est-il en augmentation ou en diminution ? »


4°) Relativement confidentiel en France, mais vedette incontestée de la littérature spécialisée anglo-saxonne (notamment du fait des séquelles des conflits en Iraq et en Afghanistan chez les vétérans), le trouble de stress post-traumatique (PTSD : posttraumatic stress disorder)[2] a occupé encore largement le devant de la scène en 2010. L’auteur revient ainsi sur un essai thérapeutique contrôlé du PTSD lié à des antécédents d’abus sexuels dans l’enfance. Mais de façon plus générale, cet essai s’inscrit dans une pratique constituant un profond changement de paradigme pour la psychiatrie « traditionnelle » où les psychothérapies ne devaient pas prouver objectivement leur efficacité. Car désormais, les chercheurs ont la même exigence méthodologique pour les psychothérapies que pour les médicaments : les exposer aux bancs d’essais rigoureux des études « randomisées » et contrôlées.


5°) « Dans les vingt prochaines années, la part des personnes âgées de plus de 65 ans dépassera 20 % de la population aux États-Unis » rappellent les auteurs. Par conséquent, un important problème de santé publique ira croissant : la discrimination précoce entre un vieillissement cérébral normal et pathologique. Avec le défi de disposer de tests fiables pour discerner une sénescence ordinaire d’une pathologie sénile, surtout dans ces états incertains ou intermédiaires qualifiés de MCI (Mild Cognitive Impairment, difficultés cognitives légères) outre Atlantique. Une étude récente sur des personnes âgées de 55 à 85 ans a montré que le test Performance-based Skills Assessment (UPSA) élaboré à l’Université de Californie (San Diego) par le Pr Thomas L Patterson [3] pourrait constituer un bon outil d’évaluation, pour une détection précoce de ces déficits cognitifs légers. Et pour mieux documenter l’efficacité des approches thérapeutiques contre les détériorations cognitives.


6°) Quelle stratégie thérapeutique préférer contre la dépression ? Pour ce dernier thème de 2010, les auteurs retiennent une étude canadienne jugée « intéressante » par sa démarche « réaliste », car répondant à une question concrète : en matière d’antidépresseurs, quelle est l’efficacité comparée des monothérapies et des bithérapies ? Conclusion sans ambiguïté de cette étude contrôlée (où 105 sujets déprimés ont été répartis au hasard dans quatre groupes) : bien que les symptômes dépressifs diminuent avec une monothérapie, les trois associations de deux molécules essayées se révèlent « plus efficaces » (et équivalentes) que la prescription d’un seul médicament antidépresseur, pourtant plus courante. L’auteur compare l’enseignement de cette étude à celui des essais des premières thérapies combinées dans le SIDA, à l’origine de la « conversion des traitements contre le VIH, évoluant alors d’une monothérapie à des combinaisons de molécules. » 2011 confirmera-t-il cette analogie ?
 
                                                                               
[1] cf. http://fnapt.org/?2010/09/23/58-professeur-jean-costentin
[2] http://en.wikipedia.org/wiki/Posttraumatic_stress_disorder
[3] http://psychiatry.ucsd.edu/faculty/tpatterson.html



Dr Alain Cohen


Freedman R et coll. : 2010 in review. Am J Psychiatry 2010 ; 167-12 :1431–1434.


http://www.jim.fr/e-docs/00/01/DB/33/document_actu_med.phtml


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« Le bonheur n’est pas chose aisée. Il est difficile de le trouver en soi. Il est impossible de le trouver ailleurs. » N. de Chamfort
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Laughing le point 1) euuuh la poule ou l'oeuf (prise de tête, prise de tête) franchement ils sont plus obsessionnels que moi à l'American Journal of Psychiatry

le point 3 ça fait peur Confused

le point 4, l'EMDR, dans le traitement des traumatismes, j'ai lu un témoignage récemment d'une jeune fille l'ayant essayé pour un traumatisme d'ordre sexuel justement, ça lui a fait une sensation de bien-être quelque temps, puis pfuit tout est redevenu comme avant...

Le point 6 rejoint le point 3.... Confused bombardement de médocs ! Si au lieu de pleins de médocs ils ajoutaient une p'tite prise en charge psychothérapeutique, peut être que la monothérapie se montrerait largement suffisante, voir dans certains cas, même inutile.


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