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Le placebo
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Message Le placebo 
Transcription d'une partie de l'émission de Jean-Claude Ameisen, à partir de 00:44:53.

"Sur les épaules de Darwin" du 19 février 2011
La musique, le toucher, la douleur, la peur, l’espoir, la confiance : Ressentir (2)
 
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La confiance, l'espoir, l'attente des jours meilleurs, de la fin du malheur, de la fin de la nuit, des premières lueurs de l'aube, du bonheur retrouvé. Dans une précédente émission je vous ai parlé des effets des émotions sur le fonctionnement du corps, et parmi ces effets, ceux de la confiance et de l'espoir, ce qu'on appelle en médecine l'effet placebo.

Placebo, je vais faire plaisir, je plairais. Mais le mot placebo a une histoire étrange, qui précède de longtemps son utilisation à partir de la fin du XVIIIe siècle, en médecine. Saint Jérôme a traduit au IVe siècle des parties importantes de l'ancien testament et des psaumes, d'abord à partir du grec en latin. Puis il a découvert que la traduction à partir de l'hébreu était plus authentique. Et il l'a fait pour tous les textes, sauf les psaumes que les gens chantaient déjà, et dont lui a dit qu'il ne fallait pas les perturber. Et donc sa traduction, du premier mot du 9e verset du paume 116, qui dit en hébreu "j'avancerais devant Dieu" est traduit en latin par "placebo Domino in regione vivorum" - je plairais au Seigneur dans le pays des vivants.

Au XIIIe siècle, quand des pleureuse et des pleureurs étaient payés pour participer à l'office des morts, ils chantaient en attendant l'office ce verset et étaient appelés, par dérision, des placebo, pour désigner leur rôle d'acteurs. L'idée était celle d'une fausseté, d'un mensonge. Placebo, ce qui plaît, bien que la cause de ce plaisir, de cette joie ne soit pas authentique.

En médecine l'effet placebo est le fait qu'une substance sans effet pharmacologique précis sur le corps - un peu de farine dans une gélule - peut avoir un effet favorable sur les symptômes d'une maladie, si la personne qui reçoit ce placebo, pense qu'il s'agit d'un médicament qui la soulagera en agissant sur la maladie.
Le fait que l'absorption de rien, une gélule de farine, puisse avoir un effet bénéfique sur un patient, a surtout été considéré, pendant longtemps, comme une source de gêne par la médecine. Parce que cela nécessitait, pour déterminer si un médicament qui exerçait un effet direct sur le corps était efficace, de vérifier dans des essais cliniques, que le médicament faisait mieux que la prise de rien, mieux que l'espoir et la confiance.
On comparait dans des études randomisées en aveugle - ou ni les médecins, ni les infirmiers, ni les patients ne savaient si la gélule était le médicament ou le placebo - on comparait l'effet statistique du médicament à l'effet du placebo. Mais on ne comparait pas l'effet du placebo à une absence de placebo. On ne mesurait pas l'effet thérapeutique de l'espoir et de la confiance, de ce que Montaigne appelait "le pouvoir de l'imagination".

Depuis une dizaine d'années, cette question a commencé à être explorée sous différents angles. D'une part, la question du mécanisme. Des études de neuroscience et de neuro-imagerie cérébrale, ont commencé à montrer chez des personnes atteintes de douleurs chroniques ou de maladie de Parkinson, que l'effet sur le corps de l'espoir et de la confiance, se traduisait par une libération par le corps des substances dont le manque provoquait les symptômes. Penser que l'on va être soulagé, se traduit par une modification du fonctionnement du corps, qui tend à soulager.
D'autre part de nombreuses études ont mesuré l'importance de cet effet placebo. Par exemple, dans les essais cliniques où la personne accepte de ne pas savoir si elle recevra le médicament ou le placebo, il y a une incertitude, l'effet placebo est moins important que si les personnes pensent qu'elles recevront le médicament.
Surtout une série d'études ont montré que c'est le contexte, la nature de la relation médecin-patient, dans le cadre de laquelle le placebo est donné, qui joue un rôle majeur dans l'effet. Plus cette relation est chaleureuse, attentive, et plus l'effet est prononcé.

D'autres études ont montré que si on dit à des personnes, qu'elles vont recevoir un médicament efficace dans la journée, mais elles ne savent pas quand, dans leur perfusion intraveineuse ; ou si l'on injecte devant elles le même médicament après l'avoir prévenue, lui en avoir parlé, l'effet du médicament est plus important dans ce dernier cas. Il n'y a pas ici d'absorption de placebo, mais l'attente, l'attention, les motivations, l'espoir, la confiance, ont donné un effet placebo qui s'est ajouté à l'effet du médicament.
L'inverse aussi est étudié, ce qu'on appelle l'effet nocebo. Les effets négatifs sur le fonctionnement du corps, d'une anxiété, d'une crainte, de l'appréhension que le traitement n'aura pas de succès, ou aura des effets néfastes. Les mécanismes impliqués semblent pour partie différents.

Et puis il y a une troisième approche, qui est beaucoup plus récente. Le placebo a été appelé le mensonge qui guérit. Mais l'éthique biomédicale moderne est fondée depuis plus de soixante ans sur la notion de choix libre et informé, et le respect pour la personne se traduit par l'obligation de l'informer honnêtement, si elle le souhaite, sur son état et son traitement. Or l'idée jusqu'à maintenant était que l'effet placebo ne pouvait se manifester que dans une situation de mensonge, ou d'ignorance ou d'illusion. L'idée était que la confiance et l'espoir, ne pouvaient manifester leur effet sur le corps, que si la personne ne savait pas qu'il s'agit d'un effet de la confiance et de l'espoir.

Très récemment, deux études ont remis en question ce dogme. L'une, publiée il y a un peu plus d'un an, a été faite avec des enfants souffrant d'hyperactivité avec déficit de l'attention. L'autre, publiée il y a deux mois, a été réalisée avec des personnes souffrant du syndrome de l'intestin irritable, un syndrome fréquent entraînant des douleurs de l'abdomen et des troubles digestifs importants.
Dans ces deux cas, la question posée par les chercheurs a été la suivante : si on donne un placebo, en le disant, à des personnes, enfants dans le premier cas et leurs parents, adultes dans le second cas ; si on leur dit que des études ont montré que prendre une substance sans activité sur la maladie, peut améliorer les symptômes par un effet psychologique permettant au corps de se soigner lui-même, pourrait-on obtenir l'effet placebo ?
Dans le premier cas, donner un placebo, en le disant, plus la moitié de la dose prescrite de médicament, a eu le même effet que de donner la dose habituelle du médicament, alors que la moitié de la dose sans placebo avait moins d'effet. Dans le second cas, donner un placebo en disant que c'était un placebo, a eu un effet nettement meilleur que de ne pas en donner.
Ainsi savoir qu'on reçoit une pilule qui ne contient aucun principe actif, mais qui peut aider à se soigner soi-même, agit beaucoup mieux que de ne rien recevoir, ou de recevoir une dose insuffisante d'un médicament.

Ces résultats soulèvent des questions et ont des implications fascinantes. Tout d'abord, pour la première fois, on peut dissocier l'effet placebo du mensonge et de l'illusion. La démarche éthique moderne d'information honnête et de choix libre apparaît conciliable avec les effets bénéfiques placebo. Conciliable avec les effets de la confiance et de l'espoir. Savoir qu'on va être aidé, aide à s'aider soi-même. Et puis il y a la question de la place de la gélule. Dans quelle mesure les effets de la confiance et de l'espoir sont stimulés par un symbole visible, échangé, ingéré, qui fait partie du rituel des pratiques culturelles de la médecine.
En ce début de XXIe siècle, la médecine, en même temps qu'elle réalise des prouesses techniques de plus en plus extraordinaires, qui sauvent et préservent la vie, est en train de redécouvrir l'importance de la confiance, du dialogue, de l'attention, de l'espoir partagé. Et la médecine est en train de découvrir que cet espoir partagé, peut comme les prouesses techniques, être conciliée avec une démarche éthique, fondée sur l'honnêteté.
Bien sûr la confiance et l'espoir ne peuvent se substituer à l'efficacité des traitements modernes, mais ils y ajoutent un bénéfice substantiel. Et dans toutes les maladies où la part subjective de douleur et de souffrance, joue un rôle majeur, la confiance et l'espoir pourraient avoir un rôle aussi important, voir plus important, que des traitements médicamenteux efficaces. C'est ce que des études récentes suggèrent pour les douleurs chroniques du dos.

Mais les implications de ces résultats dépassent de loin le cadre de la médecine. Il souligne cette dimension essentielle de l'espoir et de la confiance, dès le plus jeune âge, chez le petit enfant, dans la capacité de s'épanouir et de se construire. L'espoir, disait la poétesse Emily Dickinson, est cette chose avec des plumes qui est perchée dans l'âme, et chante la mélodie sans les paroles, et jamais ne s'arrête, jamais, et qui est le plus doux quand on l'entend dans la tempête.

C'était murmuré par les esclaves et les abolitionnistes alors qu'ils ouvraient une voie de lumière vers la liberté, à travers la plus ténébreuse des nuits, c'était chanté par des immigrants alors qu'ils quittaient de lointains rivages, c'était l'appel des travailleurs qui s'organisaient et des femmes qui militaient pour le droit de vote. Oui, nous pouvons, disait Barack Obama il y a deux ans, après sa première victoire aux primaires des élections présidentielles. C'est l'espoir qui donne son sens à la vie, dit François Jacob, et l'espoir se fonde sur la perspective de pouvoir, un jour, transformer le monde présent, en un monde possible, qui paraît meilleur.




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